日前，國務院陜西安康“8·10”特別重大事故調查報告發布。經調查認定，該事故是一起生產安全責任事故。

　　◇事故基本情況

　　2017年8月10日14時01分，駕駛人馮公浩駕駛河南省洛陽交通運輸集團有限公司號牌為豫C88858的大型普通客車，從四川省成都市城北客運中心出發前往河南省洛陽市。出站時，車內共有41人（2名駕駛人、1名乘務員以及38名乘客)。行駛途中，先后在京昆高速公路成都市新都北收費站外停車上客2人，在德陽市金山收費站外停車上客4人，在綿陽市金家嶺收費站外停車上客3人。20時28分，車輛從陜西省漢中市南鄭出口下高速公路至客車服務站用餐，在此期間下客1人。21時01分，車輛更換駕駛人，由王百明駕駛車輛從漢中南鄭口駛入京昆高速公路，此時車上實載49人。23時30分，當該車行駛至陜西省安康市境內京昆高速公路秦嶺1號隧道南口1164公里867米處時，正面沖撞隧道洞口端墻，導致車輛前部嚴重損毀變形、座椅脫落擠壓，造成36人死亡、13人受傷。

　　事故大客車核載 51人，事發時實載49人，車輛出廠日期為2011年12月19日，初次登記日期為2012年1月5日，登記所有人為洛陽交運集團，登記機關為河南省洛陽市公安局交通警察支隊車輛管理所，注冊登記時車輛技術指標和安全設施、安全狀況均符合國家相關標準要求，檢驗有效期至2018年1月31日，投保有機動車交通事故責任強制保險和每個座位最高保額50萬元的道路客運承運人責任險。該車于2016年8月2日取得道路運輸證，道路運輸證號為豫交運管洛字410300010281號，經營范圍為省際班車客運、縣際包車客運、市際包車客運、省際包車客運，核發機關為洛陽市道路運輸管理局，固定班線為洛陽至太原。

　　經查，該車由聶電周、崔樂民等10人合伙出資購買，以洛陽交運集團的名義辦理車輛登記手續和營運資質并進行統一管理，實際由聶電周與洛陽交運集團通過簽訂承包合同的方式經營。洛陽至成都客運班線全長約為1100余公里，途經路線是連霍高速公路、京昆高速公路，班車類別為直達，中間無停靠站點，完成來回一個趟次的運輸任務大約需要2天時間。事發前，經營該客運班線的車輛有兩輛，一輛為四川省汽車運輸成都公司（以下簡稱四川汽運成都公司）所屬的川AE0611號大型臥鋪客車，另一輛為洛陽交運集團所屬的豫C91863號大型臥鋪客車，兩車均由聶電周、崔樂民等人承包經營。經查，8月9日，川AE0611號臥鋪客車因故障停在洛陽不能繼續出行，由豫C88858號大客車臨時頂替發往成都并從成都返回。

　　◇事故原因及責任

　　經調查認定，事故直接原因是事故車輛駕駛人王百明行經事故地點時超速行駛、疲勞駕駛，致使車輛向道路右側偏離，正面沖撞秦嶺1號隧道洞口端墻。事故的間接原因是事故現場路面視認效果不良。經查，事發當晚事發地點所在橋梁右側的5個單臂路燈均未開啟，加速車道與貨車道之間分界線局部磨損（約40米），實際寬度僅為20 厘米、不滿足要求（標準要求為45厘米）。在夜間車輛高速運行的情況下，駕駛人對現場路面的視認情況受到一定影響。

　　司機操作失當。2017年8月9日12時至事故發生時，駕駛人王百明沒有落地休息，事發前已在夜間，連續駕車2小時29分。據相關規定，“夜間連續駕駛不超過2小時，每次停車休息時間不少于20分鐘。”而事發前的38天時間里，王百明只休息了一個趟次（2天），其余時間，均在執行成都往返洛陽的長途班線運輸任務，長期跟車出行導致休息不充分。8月10日18時4分至20時44分（車輛由馮公浩駕駛），洛陽交運集團動態監控平臺共收到大客車疲勞駕駛報警16次，車輛事發前還有多次超速報警提示。調查報告認定，發生碰撞前，王百明未采取轉向、制動等任何安全措施，顯示其處于嚴重疲勞狀態。此外，事故發生前車速約為80公里/小時至86公里/小時，高于事發路段限速（大車為60公里/小時），超過限定車速33%至43%。

　　另經技術鑒定，排除駕駛人身體疾病、酒駕、毒駕、車輛故障以及其他車輛干擾等因素導致大客車失控碰撞的嫌疑。

　　道路設計問題。未按標準設計加速車道與貨車道分界線寬度，也未開展核查。事發路段位于西（西安）漢（漢中）高速公路，屬于京（北京）昆（昆明）高速公路在陜西省境內的一段，于2002年9月開工，2007年9月建成通車。

　　調查報告指出，事故現場位于高架橋梁和秦嶺1號隧道的相接處，道路右側為秦嶺服務區，大車限速60公里/小時，小車限速80公里/小時。隧道入口右側端墻上設置有警告標志，正下方設置有黃色閃爍警示燈。其中，隧道部分凈寬10.5米，隧道入口洞門兩側設置有立面標記；橋梁部分為15.25米等寬設計，兩側采用混凝土護欄，直接連至隧道洞門端墻處，入口右側檢修道內邊緣距橋梁護欄內側5.13米，道路橫斷面組成為客車道、貨車道、從服務區駛入主線的加速車道及硬路肩四部分，寬度分別為3.75米、3.75米、3.75米、2.85米，加速車道全長198.8米，在隧道入口前11.5米處匯入行車道。

　　經查，事故路段施工圖設計時間為2000年12月至2002年10月，橋隧銜接方式、道路線形、平縱橫指標、交通標志及照明設施設置等，均符合當時的相關標準規范要求。事發時，橋梁路面與隧道間沒有設置過渡銜接設施。調查組認定，西安公路研究院在2014年西漢高速公路養護中修工程施工圖設計時，未按標準設計事發路段加速車道與貨車道分界線寬度，也沒有對分界線寬度是否符合標準開展核查。

　　發車程序存在違規。頂班發車，駕駛員簽名系偽造；安檢員未嚴查證件、核對人數。

　　2017年8月8日，“川AE0611號”由成都發車前往洛陽。出站時駕駛人為王百明和馮公浩，但四川汽運成都四公司填寫的為王百明和秦喜偉，與實際不符。次日客車到達洛陽后，因故障需要維修，不能繼續發車。8時許，還承包了豫C88858號大客車的聶電周，私自找到洛陽交運集團客運六公司經理助理兼經營科長高水立，申請頂班發車，明確頂班駕駛人為聶電周、張海波、董雙全。

　　高水立在未與全部3名駕駛人見面的情況下，提供一張有公司經理簽名的空白《駕駛人安全責任書》并加蓋公章，3名駕駛人均未在責任書上簽字。張海波攜帶申請材料，為豫C88858號大客車辦理臨時客運標志牌。8月9日10時許，張海波攜帶臨時客運標志牌、安全責任書等，到錦遠汽車站辦理報班發車手續。兩小時后，豫C88858號大客車發車。經查，車輛出站時僅有王百明和秦喜偉兩名駕駛人的簽名，秦喜偉簽名系偽造。8月10日8時46分，王百明駕駛車輛到達成都市城北客運中心。當天14時1分，王百明在沒有進行車輛例檢的情況下，辦理報班發車手續，并從城北客運中心出發。出站時，安檢員秦波上車檢查，但沒有嚴格檢查相關證件、沒有認真核對出站乘客人數，駕駛人也未在出站登記表上簽字確認。該車出站時實際為41人，其中19人未購票上車。

　　◇傷亡為何如此慘重

　　經現場勘查，事故車輛停于秦嶺1號隧道口外右側長11.5米、寬5.13米的長方形區域，車頭與隧道洞口右側端墻碰撞，車頭至前輪間的車身發生塑性變形，前輪之后車身基本完好。車頭左前上部撞擊在端墻上的警告標牌中上位置，黃色閃爍警示燈被撞壞，現場路面未見制動和側滑印痕。

　　調查組認為，事故現場路面視認效果不良。經查，事發當晚事發地點所在橋梁右側5個單臂路燈均未開啟，加速車道與貨車道間分界線局部磨損（約40米），寬度不滿足要求（要求45厘米實為20厘米）。在夜間車輛高速運行情況下，駕駛人對現場路面的視認情況受到一定影響。

　　其次，車輛座椅受沖擊脫落。經對同型號車輛座椅強度進行靜態加載試驗表明，當拉力超過7000牛頓時（等效車速約50公里/小時），座椅即會整體脫落。此次事故中大客車沖撞速度超過80公里/小時，導致車內座椅除最后一排外，全部脫落并疊加在一起，乘客基本被擠壓在座椅中間。

　　調查報告中指出，京昆高速公路1153公里至1172公里路段（包含本次事故地點）被公安部列為2014年度“全國十大高危路段”。對此，陜西省公路局于2015年3月20日下發通知，要求陜西高速集團盡快委托具有相應資質的咨詢單位，對高速公路事故多發路段認真分析原因，提出切實有效措施消除安全隱患。

　　經查，陜西高速西漢公司于2015年底完成安全隱患整治工作，但未在事故地點采取治理措施。此外，陜西高速集團秦嶺管理所未按照要求開展日常巡查工作，在沒有經過專項論證的情況下，憑經驗長期關閉事發路段引道照明燈。

　　◇相關部門存在失職

　　調查組認為，陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。有關企業安全生產主體責任不落實，地方交通運輸、公安交管等部門安全監管不到位等，是事故發生的間接原因。

　　洛陽交運集團和四川汽運成都公司道路客運源頭安全生產管理缺失，沒有嚴格執行頂班車管理、駕駛人休息、車輛動態監控等制度，違法違規問題突出；洛陽錦遠汽車站和成都城北客運中心在車輛例檢、報班發車、出站檢查等環節把關不嚴，導致車輛違規發車運營；陜西高速集團未認真組織開展事故路段的道路養護和安全隱患排查整治工作。

　　洛陽市、成都市交通運輸部門未嚴格加強道路客運企業及客運站的安全監督檢查，對相關企業存在的安全隱患問題督促整改不力；洛陽市公安交管部門對運輸企業動態監控系統記錄的交通違法信息未及時全面查處；事故車輛沿途相關交通運輸部門對站外上客等違法行為查處不力，公安交管部門對超速違法行為查處不力；陜西省公路部門對事故路段安全隱患排查整改不到位的問題審核把關不嚴。

　　洛陽市政府落實道路運輸安全領導責任不到位，沒有有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監管職責。

　　陜西高速集團、西安公路研究院、陜西省公路局、安康市公安局交通警察支隊高速公路交通警察大隊，成都、德陽、綿陽等事故車輛發車及途經地區交通運輸管理部門，均存在不同程度的監管不力、流于形式等問題，均存在失職情形。

　　調查組建議對事故有關企業及主要負責人的違法違規行為給予行政處罰，并對相關企業責任人員給予內部問責處理。此外，鑒于河南省對事故發生負有主要責任，陜西境內5年發生3起特別重大道路交通事故，責成河南、陜西省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。